Библиотека, читать онлайн, скачать книги txt

БОЛЬШАЯ БИБЛИОТЕКА

МЕЧТА ЛЮБОГО


Фенестрация основной артерии

Расслаивающая аневризма аорты — внезапное образование дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно-измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты. Классификация расслаивающей аневризмы аорты Тип I - разрыв внутренней оболочки локализуется фенестрация основной артерии восходящей части аорты, а расслоение её стенок распространяется до брюшной части. Патологический процесс имеет два варианта: а расслоение стенки заканчивается слепым мешком в дистальных отделах аорты; б имеется второй — дистальный разрыв аорты дистальная фенестрация. Тип II - разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола. Тип III - разрыв внутренней оболочки фенестрация основной артерии в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Процесс расслоения имеет 4 варианта: а заканчивается слепым мешком выше диафрагмы; б заканчивается слепым мешком в дистальных отделах брюшной части аорты; в направлено не только дистально, фенестрация основной артерии и распространяется ретроградно на дугу и восходящую часть аорты, заканчиваясь слепыми мешками; г распространяется на брюшную часть аорты с развитием дистальной фенестрации. Причины расслаивающей аневризмы аорты Принято считать, фенестрация основной артерии основной причиной расслоения стенки аорты является артериальная гипертензия, поскольку 84% больных имеют повышенные цифры артериального давления. Однако артериальная гипертензия и гемодинамические особенности различных сегментов аорты могут привести к подобным изменениям только при дегенеративных изменениях ее средней оболочки, мышечных и эластических ее структур. Последнее может быть вызвано различными этиологическими факторами: атеросклерозом, фиброзной дисплазией, идиопатическим медионекрозом, фенестрация основной артерии дефектом эластических структур болезнь Марфанагормональными изменениями в них, характерными для последнего триместра беременности. В последние годы в связи с развитием ангиографии и методов баллонной дилатации выделяют еще одну группу расслаивающих аневризм аорты и ее ветвей - ятрогенные аневризмы. Патогенез Аорта имеет три фенестрация основной артерии уязвимых сегмента - корень, перешеек и диафрагму. Гемодинамическое напряжение указанных зон их хроническая травматизация приводят к дегенеративным изменениям средней оболочки сосуда. Экспериментально подтвержден следующий механизм расслоения аорты: длительное повышение фенестрация основной артерии давления всегда ведет к той или иной степени дилатации аорты. Известно также, что внутренняя оболочка по своей структуре менее растяжима, чем средняя и наружная оболочки, обладающие большей эластичностью. Именно поэтому при одном из очередных «критических» повышений артериального давления происходит разрыв внутренней оболочки. Особенности формы потока крови фенестрация основной артерии восходящей части и начальном отделе нисходящей части аорты, скорость кровотока и характер пульсовой волны - эти гемодинамические параметры и определяют закономерность в развитии разрыва внутренней оболочки аорты в указанных отделах. Однако гидравлический удар о стенку аорты и разрыв внутренней оболочки сами по себе могут привести лишь к развитию внутристеночной гематомы. Дальнейшее расслоение происходит лишь при наличии патологического процесса в средней фенестрация основной артерии аорты. При разнообразных процессах в аорте этиологические факторы повышения артериального давления и дегенеративных изменений средней оболочки имеют различное значение. Так, например, расслаивающая аневризма приболезни Кушинга, фенестрация основной артерии в основном обусловлено «кризовыми» подъемами артериального давления. Расслоение при коарктации, так же как и приобусловлено обычно и высоким артериальным давлением, и дегенеративными изменениями стенки аорты. У больных моложе 40 лет расслоение аорты чаще всего обусловлено врожденными и фенестрация основной артерии изменениями в стенке аорты, нежели нарушениями гемодинамики. Ятрогенные причины повреждения сосудистой стенки при ангиографии, баллонной дилатации, канюляции аорты при проведении ИК или введении кардиоплегического фенестрация основной артерии зависят только фенестрация основной артерии технических погрешностей и не связаны ни с уровнем давления, ни с дегенеративными изменениями стенки кровеносного сосуда. Патологическая фенестрация основной артерии Выделяют три основных фактора: расслоение артериальной стенки; развитие обширной внутристеночной гематомы; сдавление или отрыв многочисленных ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы фенестрация основной артерии, головной или спинной мозг, почкис последующей их ишемией. Возможны несколько вариантов течения расслоения артериальной стенки: ложный просвет полностью заполняется тромбом и при отсутствии симптомов компрессии соседних органов может наступить «самоизлечение»; расслоение стенки прекращается на том или ином уровне с неизмененной стенкой, однако всегда имеется опасность расширения ложного просвета с последующим разрывом наружных стенок аорты; при расслоении стенки аорты может произойти вторичный - дистальный - разрыв внутренней оболочки сосуда с образованием дистальной фенестрации. Вторая фенестрация снижает «напряженность» внутристеночной гематомы и прекращает процесс более дистального расслоения. Однако это важно только в период острой стадии развития процесса. В хронической стадии фактор сохранения кровотока фенестрация основной артерии ложному просвету аорты всегда создает опасность увеличения его размеров и разрыва, даже в случае фенестрация основной артерии проксимальной фенестрации оперативным путем; больной фенестрация основной артерии умереть либо вследствие разрыва стенки аорты и фенестрация основной артерии кровотечения, либо вследствие острой окклюзии магистральных артерий, снабжающих кровью миокард, мозг, почки, органы брюшной полости. Симптомы расслоения аорты Симптомы расслоения сосудистой стенки разнообразны и могут имитировать практически все сердечно-сосудистые, а также неврологические, урологические заболевания. Клиническая картина обусловлена локализацией первичной фенестрации аорты и протяженностью процесса расслоения. Фенестрация основной артерии - процесс динамический и при более или фенестрация основной артерии продолжительном наблюдении за больным в финальной стадии болезни клиническая картина может значительно фенестрация основной артерии от первоначальной. Процесс может иметь три формы течения: острую до 2 суток ; подострую до 2-4 недели ; хроническую месяцы и даже годы. В анамнезе обычно отмечается артериальная гипертензия. Наиболее частым фенестрация основной артерии расслоения аорты является боль настолько интенсивная, что нередко вызывает коллаптоидное состояние. Падение артериального давления приостанавливает процесс расслоения аорты, что несколько снижает интенсивность болей и стабилизирует общее состояние больных. Волнообразное течение болезни вновь приводит к повышению артериального фенестрация основной артерии и продолжению расслоения стенки аорты. При этом характер болевого синдрома по своей первичной локализации иррадиации в значительной степени меняется. При II типе расслоения боль обычно локализуется за грудиной имитирует острый инфаркт миокарда. Эта ситуация особенно часто наблюдается в тех случаях, когда расслоение в действительности распространяется на корень аорты и способствует компрессии коронарных артерий. Болевой синдром действительно имеет коронарный генез. При дальнейшем расслоении аорты I типа боль «перемещается» в межлопаточную область, а затем постепенно «спускается» по позвоночнику в поясничную область. При аневризмах III типа первоначально боль локализуется в межлопаточной области. Больные фенестрация основной артерии ее с кинжальным ударом в спину. Боль иррадиирует в левую руку, левую половину грудной клетки, распространяется на поясницу. При распространении процесса расслоения на брюшную часть аорты при аневризмах Фенестрация основной артерии и III типа боль появляется в области эпигастрия, гипогастрия или же фенестрация основной артерии в поясничной области. При ретроградном расслоении аневризм III типа боль может носить загрудинный инфарктоподобный характер иррадиировать в шею, что обусловлено расслоением дуги аорты. Значительно реже расслоение аорты протекает с малоинтенсивными болями. У ряда больных расслоение аорты протекает практически асимптомно и первыми признаками болезни являются симптомы ишемии головного или спинного мозга, фенестрация основной артерии недостаточности, ишемии почек, органов пищеварения и нижних конечностей. Нередко первым признаком расслоения бывает развитие пульсирующего образования в животе, трактующееся как аневризма брюшной части аорты. Расслоение ветвей дуги и нисходящей грудной и брюшной отделов аорты может сопровождаться: 1 острой, а затем хронической ишемией головного или спинного мозга; 2 острой ишемией органов пищеварения; 3 стабильной вазоренальной гипертензией или инфарктом почки; 4 острой ишемией нижних конечностей. В связи с этим больным могут ставить самые различные диагнозы - инсульт, тромбоз мезентериальных сосудов, почечная колика, тромбоэмболия бифуркации аорты; и госпитализировать их в стационары различного профиля. При остром развитии болезни и прорыве аневризмы в полость перикарда, плевральную полость или забрюшинное пространство первыми клиническими признаками могут быть боль и типичная картина внутреннего кровотечения. Симптомы компрессии соседних органов, характерные для истинных аневризм грудной части аорты, могут развиваться и при фенестрация основной артерии аневризмах аорты. При аневризмах II типа нередко отмечаются симптомы венозной гипертензии головы, шеи, верхних конечностей, связанные со сдавлением верхней полой вены. При аневризмах I типа с расслоением дуги аорты могут появляться симптомы, связанные с компрессией трахеи, левого бронха одышка, стридор, частые пневмонии и возвратного нерва осиплость голоса, сухой кашель. В некоторых случаях клиническая картина при расслаивающей аневризме фенестрация основной артерии отдела аорты имеет сходство с клинической картиной инфаркта миокарда, а при расслаивании брюшного отдела аорты - с картиной почечной колики. Начало боли при расслаивании аневризмы аорты обычно острое, внезапное, тогда как при острой коронарной недостаточности боль может нарастать постепенно. Большое значение имеет локализация боли: при расслаивающей аневризме аорты боль редко иррадиирует в руки, и локализация боли может фенестрация основной артерии с постепенным движением боли по спине, вдоль позвоночника по ходу расслоения аорты; постепенно болевые ощущения могут распространяться в нижние отделы живота и малый таз. При истинной почечной колике обычно характерны дизурические явления и другие симптомы. Доказательством наличия расслаивающей аневризмы аорты служит и появление вслед за болью симптомов, связанных с распространением расслоения аорты в области отхождения магистрального сосуда или нескольких сосудов асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, гемипарез, параплегия или инсульт, боль в поясничной области, фенестрация основной артерии, отек фенестрация основной артерии. Известны и разнообразные «периферические сосудистые маски» заболевания по типу синдрома Такаясуа также «пневмонические», желудочно-кишечные по типу острого живота. Диагностика Типичны острое начало болезни, указания в анамнезе на артериальную гипертензию, имеются внешние признаки болезни Марфана. Фенестрация основной артерии стандартном осмотре более чем у половины больных отмечается асимметрия пульсации и уровня артериального давления на верхних и нижних конечностях. В ряде случаев пульс не определяется; отмечаются признаки острой или хронической ишемии. Чаще снижение пульса и давления отмечается на левых конечностях. При перкуссии может определяться расширение средостения вправо или влево. Аускультативно над восходящей частью аорты при I-II типе расслоения аорты выслушивается систолический шум. Почти у половины таких больных отмечаются признаки аортальной недостаточности - диастолический шум и снижение уровня диастолического артериального давления. В ряде фенестрация основной артерии над областью сердца выслушивается шум трения перикарда. При распространении расслоения на фенестрация основной артерии часть аорты систолический шум может определяться сзади в межлопаточной области и паравертебрально слева фенестрация основной артерии поясничной области. При этом шум выслушивается над брюшной частью аорты и в области фенестрация основной артерии. Выявление пульсации сонных артерий и систолического шума над ними фенестрация основной артерии определить вовлечение в процесс ветвей дуги аорты. Важным для постановки диагноза аневризм I и III типа с распространением расслоения на брюшную часть аорты является пальпаторное определение ее пульсации, которая может быть усилена. Аорта при пальпации расширена, мягкая на ощупь, податлива за счет увеличения в основном ложного просвета. Могут определяться и большие ложные аневризмы брюшной части, обычно неотделимые от реберной дуги. Результаты электрокардиографии служат в основном двум целям: установить или исключить острый инфаркт миокарда данный диагноз ставится практически у 90% больных с фенестрация основной артерии аорты. Фенестрация основной артерии имеются признаки острого инфаркта миокарда, данные ЭКГ обязательно необходимо сопоставить с данными рентгенографии органов грудной клетки, поскольку расширение тени восходящей части аорты позволяет фенестрация основной артерии у больного расслаивающую аневризму I-II типа с вовлечением в процесс устьев коронарных артерий. Кроме того, признаки острой коронарной недостаточности определяют как тактику подготовки фенестрация основной артерии к операции при наличии расслоения аорты, так и ее характер. Фонокардиография подтверждает данные аускультации и позволяет зафиксировать у больного развитие аортальной недостаточности. Объемная сфигмография и ультразвуковая допплерография позволяют выявить «заинтересованность» магистральных артерий конечностей, уточнить распространенность процесса, особенности кровоснабжения головного мозга, а также вовлечение в процесс, расслоение сонных и позвоночных артерий. Большое значение в диагностике расслаивающих аневризм грудной части аорты имеет рентгенологический метод. Практически у всех больных выявляется расширение тени верхнего средостения. Расширение восходящей части аорты фенестрация основной артерии фиксируется в левой косой проекции. В той же проекции хорошо видна и тень нисходящей части аорты. Расширение ее тени наблюдается, у 50% больных с I типом расслоения и у фенестрация основной артерии больных с III типом расслоения. При этом отмечаются неровность контуров нисходящей части аорты фенестрация основной артерии деформация ее тени. Рентгенологически может выявляться жидкость в полости перикарда и в плевральной полости, причем фенестрация основной артерии в хронической стадии процесса. Для уточнения диагноза большую роль имеет динамическое рентгенологическое исследование. Эхокардиография позволяет достаточно четко фиксировать двойной просвет восходящей аорты, а также состояние аортального клапана и наличие перикардиального выпота при угрожающем разрыве аорты. Фенестрация основной артерии информативными возможностями обладает в диагностике расслаивающих аневризм и компьютерная томография с одновременным введением рентгеноконтрастного вещества. Она позволяет дифференцировать тромбоз обычной аневризмы грудной фенестрация основной артерии аорты от тромбоза ложного просвета при ее расслоении. Заключительным методом диагностики является тотальная аортография. Ее особенности заключаются в том, что при трансфеморальном доступе катетер в ряде случаев не попадает в истинный просвет аорты, в связи с чем информативность метода значительно снижается. В подобных случаях лучше использовать трансаксиллярный доступ справа. Цель ангиографического исследования - определить точное место проксимальной фенестрации, протяженность расслоения, «заинтересованность» ветвей аорты и наличие или отсутствие дистальной фенестрации. Не все ангиографические признаки расслоения аорты могут быть получены в 100% случаев. Наиболее достоверный признак - расширение и деформация тени аорты. Этот признак позволяет диагностировать проксимальный уровень расслоения и его протяженность. Частым признаком примерно у 75% больных является одновременное контрастирование истинного и ложного просветов аорты. Чаще удается фиксировать ложный просвет в нисходящей части аорты. Истинный просвет аорты нередко значительно сужен. В 10-15% случаев ложный просвет может быть тромбирован, причем вероятность тромбоза возрастает в дистальном направлении. Однако наличие в этом сегменте стенозирования истинного просвета свидетельствует о тромбировании ложного просвета. Истинный фенестрация основной артерии обычно носит спиралеобразный ход в нисходящей части аорты, что характерно для расслоения. У некоторых больных при аортографии фиксируется четкая разделительная полоса - отслоенная внутренняя оболочка - между истинным и ложным просветом. Уровень проксимальной фенестрации обычно определяется наличием сброса рентгеноконтрастного фенестрация основной артерии в резко расширенный ложный просвет. В ряде случаев этот сброс не удается фиксировать, и по контуру истинного просвета аорты выявляется лишь небольшой дефект наполнения. Одним из признаков расслоения является отрыв ветвей дуги и брюшной части аорты от истинного просвета. Если ветви аорты контрастируются одновременно с контрастированием истинного просвета, то это свидетельствует об их нормальном отхождении. Если фенестрация основной артерии запаздывает или вообще отсутствует, следует думать об их отрыве. В подобных случаях необходимо дополнить исследование контрастированием ложного просвета аорты. Во-первых, это четче позволит определить размеры ложного просвета, степень его фенестрация основной артерии и, во-вторых, выявить проходимость отходящих от ложного просвета ветвей аорты. Фенестрация основной артерии ангиографии корня аорты удается фиксировать регургитацию контрастного вещества из аорты в левый желудочек, что свидетельствует о той или иной степени аортальной недостаточности. Это осложнение обнаруживается примерно у 50% больных с расслоением восходящей части аорты. При II типе расслоения подобная недостаточность встречается в 2 раза чаще, чем при I типе. При естественном течении расслаивающих аневризм грудной фенестрация основной артерии треть больных погибает в течение первых суток, только 10% доживает до 3 месяцев с момента возникновения заболевания. Все больные с развитием проксимальной фенестрации в восходящей части аорты погибают в течение первого месяца болезни. Хирургическое лечение более фенестрация основной артерии у больных с расслоением аорты I-II типа, консервативное фенестрация основной артерии III типе. При консервативном ведении: основной причиной смерти больных с I-II типом расслоения является тампонада сердца, менее частая причина - окклюзия магистральных ветвей аорты. У больных с III типом расслоения основной причиной смерти является кровотечение в левую плевральную полость и почечная недостаточность. Последняя развивается не только в результате окклюзии почечных артерий из-за расслоения брюшного отдела, но и воздействия проводимой гипотензивной терапии. Лечение расслаивающей аневризмы аорты В настоящее время при остром расслоении грудной части аорты наиболее рациональным является дифференцированный подход к тактике лечения в зависимости от типа расслоения и развития осложнений. Лекарственная терапия показана больным с различными типами расслоения аорты как начальный этап лечения, до момента проведения аортографии и обеспечения оперативного лечения. Срочная операция необходима при угрожающем разрыве аневризмы, прогрессирующем расслоении, выраженной аортальной недостаточности, при образовании мешковидной аневризмы, а также при неэффективности проводимой терапии, не снимающей болевого синдрома, и при «неуправляемой» гипертензии. Показанием к операции является также наличие крови в перикарде или плевральной полости. Лекарственная терапия в острой и подострой стадиях болезни рекомендуется больным с III фенестрация основной артерии расслоения, пациентам с предполагаемым I типом расслоения, но при стабильном течении процесса, больным с высокими факторами риска обычно старше 50 лета также в тех случаях, когда место фенестрация основной артерии не удается выявить на аортограмме и при отсутствии контрастирования ложного канала. Следует также придерживаться консервативного метода лечения при ее эффективности у больных, у которых с момента расслоения прошло более 14 дней. Основной целью лекарственной терапии являются предотвращение прогрессирования расслоения аорты и нормализация гемодинамики и гомеостаза. Для этого проводится управляемая гипотензия. Необходимы постоянный контроль за уровнем артериального фенестрация основной артерии, диуреза, мониторирование ЭКГ. Каждые 12 часов проводится рентгенологический контроль грудной клетки с целью выявления динамики размеров аневризмы и наличия жидкости в плевральных полостях и перикарде. Как показывает опыт, риск операций, производимых в хронической стадии процесса при стабилизации гемодинамики и гомеостаза, а также вследствие укрепления наружных слоев аорты в сегменте расслоения, значительно уменьшается, чем в острой и подострой стадиях. Медикаментозное лечение: к основным целям лечения относят снижение АД и сократимости миокарда; желаемый уровень систолического АД — 100-120 мм рт. Тем не менее хирургическое лечение показано больным с I-II типом расслоения сразу же после стабилизации гомеостаза в связи с непредсказуемым развитием осложнений. Помимо указанных признаков угрожающих осложнений, важным симптомом для решения вопроса о срочной операции являются симптомы острой окклюзии ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы мозг, почки, висцеральные органы. Фенестрация основной артерии угрозе разрыва аорты операция показана по витальным показаниям. Для больных с III типом расслоения операцию чаще следует производить в хронической фенестрация основной артерии процесса, преимущественно у больных не старше 50 лет, при аневризме только грудной части аорты либо мешковидных аневризмах брюшной части аорты, сочетающихся с болевым синдромом, при синдроме хронической ишемии органов пищеварения, вазоренальной гипертензии ишемии нижних конечностей. При тяжелых сопутствующих заболеваниях у больных пожилого возраста следует предпочесть лекарственную терапию, если она эффективна. Техника операций при расслаивающих аневризмах I-II типа аналогична таковой фенестрация основной артерии обычных аневризмах восходящей части аорты. При наличии расслоения аорты швы накладывают так, чтобы ликвидировать ложный просвет в ее стенке. Операции направлены на устранение проксимальной фенестрации в аорте. При развитии острой аортальной недостаточности восходящую часть аорты протезируют с помощью специального «кондуита», содержащего протез клапана. Для лучшей герметизации швов дистального анастомоза можно использовать специальный клей, заливаемый между расслоенными слоями сосудистой стенки. При расслоении I фенестрация основной артерии, симптомах ишемии мозга вследствие окклюзии ветвей дуги аорты показано одновременное протезирование восходящей части и ее дуги с имплантацией брахиоцефальных сосудов в протез или их протезирование. При симптомах, характерных для расслоения брюшной части аорты и ее ветвей, не исчезающих и даже усугубляющихся после устранения проксимальной фенестрации расслоения, вторым этапом показана операция на брюшной части и ее ветвях. Второй этап операции направлен обычно на резекцию больших ложных аневризм брюшной части, а также на реваскуляризацию почек, органов брюшной полости и нижних конечностей. При расслаивающих аневризмах III типа устранение только проксимальной фенестрации с протезированием грудного отдела следует считать радикальной при ограниченном участке поражения, не переходящем на брюшную часть аорты. Если расслоение распространяется на брюшную фенестрация основной артерии аорты, то устранение ложного просвета при протезировании грудной части аорты приводит часто к ишемии почек вследствие редукции кровотока по ложному просвету, от которого чаще отходит левая почечная артерия. Современная тактика при подобных операциях должна заключаться в фенестрация основной артерии реконструкции всей нисходящей части и ее магистральных ветвей. Метод операции при этом по доступу к аорте и условиям ее проведения практически не отличается от такового при аневризме грудной и брюшной частей аорты, но требует некоторой детализации. В грудной части межреберные артерии обычно не вовлечены в процесс расслоения, так как ложный просвет расположен по переднелатеральной стенке аорты. В брюшной части ложный просвет в 85% случаев располагается слева. Именно поэтому левая почечная артерия значительно чаще отходит от ложного просвета аорты, чем правая. Устья висцеральных артерий могут быть вовлечены в процесс расслоения, но чаще отходят от истинного просвета. Они обычно расположены близко друг к другу и поэтому могут быть имплантированы в протез на одной площадке. Сосуд пережимают и рассекают в продольном направлении. Внутреннюю оболочку между истинным и ложным просветом иссекают на всем протяжении. Площадку с межреберными артериями вшивают в окно фенестрация основной артерии по задней его поверхности. По описанному методу на площадке имплантируют ветви брюшной части аорты. Отдельно вшивают на площадке устье левой почечной артерии. В случаях острого расслоения в связи со слабостью стенок аорты производится устранение проксимальной фенестрации аорты. Учитывая, что кровоснабжение спинного фенестрация основной артерии в фенестрация основной артерии осуществляется через артерию Адамкевича, которая чаще всего расположена на уровне Х-XI грудного позвонка, можно использовать фенестрация основной артерии видоизмененный метод сохранения кровотока по спинномозговым ветвям. Четыре-пять пар верхних межреберных артерий можно перевязать. Из площадки нижнего сегмента грудного отдела с устьями межреберных артерий на уровне VIII-XII грудных позвонков создается слепой канал, открытый в просвет аорты. Именно в этом месте фенестрация основной артерии дистальный анастомоз протеза с аортой. В тех случаях, когда винтообразный ход расслоения грудной аорты выглядит таким образом, что нижние межреберные и верхние поясничные артерии, а также чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия отходят от истинного просвета аорты, радикальную коррекцию аневризмы грудной и брюшной частей аорты производят одномоментно. При этом можно раздельно протезировать грудную часть аорты с целью ликвидации ложного просвета и проксимальной фенестрации, а затем произвести резекцию аневризмы брюшной части с протезированием и реваскуляризацией почек. О холестерине говорят столь нелестно, что им впору пугать детей. Не стоит думать, что это яд, которы. История открытия пантотеновой кислоты относится к фенестрация основной артерии году, когда было обнаружено ее стимулирующее. Толщина кожи неравномерна, она больше на ладонях и подошвах, на спине толще, чем на передней поверхн. Иерсиниоз — это острое инфекционное антропонозное заболевание с токсико-аллергической фенестрация основной артерии и пре. Беременность, несомненно, очень счастливый, трогательный, и при этом волнительный период в жизни жен. Цветотипом можно считать сочетание всех оттенков, которые присутствуют в вашей внешности. Материалы сайта представлены широкому кругу читателей исключительно с ознакомительной целью и не являются руководством по самолечению. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу. Email: Будьте здоровы и счастливы!



copyright © loran-travel.ru